早读全方位讲解肘关节僵硬镜下松解技术
病例信息
基本信息：患者，男，32岁
主诉：右前臂开放性双骨折术后5月，肘关节屈伸受限
现病史：患者5月前因外伤致右前臂开放性骨折，于外院行骨折复位内固定及神经肌腱修复术。术后患手功能逐步恢复中。但因长期制动致肘关节屈伸活动受限，于外院康复锻炼3月余，肘关节活动度无明显改善。
住院以后的查体情况：
肘关节屈伸活动度大约在：15度左右
二头肌、三头肌肌力：正常
MEPS：65
CT：关节面几乎是正常的，没有骨折，没有畸形，没有缺损，唯一可以看到异常的是内侧缝，在内侧副韧带起点处有骨赘形成。
诊断：肘关节僵硬
1.肘关节僵硬的病因：
创伤
关节炎
畸形、肿瘤
创伤后肘关节僵硬的常见因素：
骨性异常
软组织异常
感染、内固定...
骨性异常的因素：
关节畸形
异位骨化（HO）
关节毁损
以上这些骨性异常都可以引起关节的活动受限，但很明显，我们今天这例病例基本可以排除这些所谓的异常因素。所以，我们可以初步判定他是一个软组织因素引起的关节僵硬。
软组织异常：
关节囊
韧带
肌肉
神经、血管、皮肤
挛缩
粘连
其中真正引起肘关节僵硬最常的结果还是以关节囊、韧带和肌肉为主。从病理改变来讲，可以是挛缩，也可以是粘连，这些不同结构的病理改变，引起了整个肘关节活动的受限。
从文中病例来看，基本已排除骨性异常的因素，那软组织以哪些为主呢？从病例基本情况我们可以看到患者没有关键点的直接损伤，周围皮肤软组织也是好的，肌肉也没有损伤，初步判断此病例应该是关节囊挛缩为主的。
从活动受限的程度、CT上骨刺的表现，间接的证据他可能是内侧副韧带的后支是有挛缩的。这也是肘关节僵硬软组织因素里面比较常见的一种类型。
关节囊挛缩
内侧副韧带后支挛缩？
手术方案
关节镜下肘关节松解术
1.肘关节镜历史
——Burman
——Watanabe,AndrewsandCarson，Guhl
——PoehlingandWhipple
——O’DriscollSW
（AndrewsJR,CarsonWG:ArthroscopyPoehlingGG,WhippleTL,SiscoL,GoldmanB.ArthroscopyO’DriscollSW,MorreyBF.Theelbowanditsdisorders）
2.特点：
显露清楚
创伤小、恢复快
周围软组织结构复杂、血管神经丰富
关节外，间隙小，操作困难
体位特殊，镜下操作位置多变
3.手术种类：
一类：
关节镜检
游离体
二类：日常用的比较多
网球肘
滑膜炎
外源性肘关节僵硬
简单关节内骨折骨折
Plica
三类：
骨性关节炎
内源性肘关节僵硬
复杂关节内骨折
关节成形？
韧带修补？
4.设备与器械：
2.9mm肘关节镜与鞘管（或肩关节镜器械）
刨刀、磨头；等离子刀
常规镜下操作器械；支架、加压泵
镜下拉勾、交换棒、髓核钳、骨刀…
5.麻醉与体位：
全麻
侧卧位
目前最流行的还是以侧卧位为主，全麻下进行，操作起来相对比较方便，患者的配合度高，也不会有什么不适感出现。如果是局麻，侧卧位超过2小时或者时间更长，患者比较难接受。
手术步骤：肘关节镜一般都是有2-3个间隙都需要处理，可以先做前方，也可以先做后方，如果说先做前方间隙，主要松解前方的关节囊，让患者恢复伸肘；后方关节囊从后方间隙来做，主要是恢复屈肘。
有些时候，关节囊切除以后没有达到理想效果，这时候需要松解内侧副韧带，文中病例即按照此步骤来进行，先前方再到后方，从关节囊到韧带。
前方关节囊松解——恢复伸肘
后方关节囊松解——恢复屈肘
内侧副韧带松解？
下图为麻醉后查体：
从图中可以看到患肢被动的活动非常小，尤其是屈肘活动度非常有限，伸肘大概也有十几二十度的受限。
关节囊松解：手术先从前方间隙开始，两侧都要做。一般情况下，起始入路是从前内侧近端入路近侧进入，还是从外侧肱桡关节开始松解前方的关节囊，前外侧松解好以后，再切换镜子到外侧器械到前内侧，再松解内侧的关节囊。
下图是从前外侧的镜子前内侧进入操作器械，制造出比较好的腔隙以后，切取关节囊，实际操作中可以结合不同的器械，也可以用射频、咬钳、刨刀，一点点把前方关节囊切除。我们首选先是用咬钳把大块的关节囊切掉，残余部分用刨刀清理干净。特别提醒：虽然是用刨刀，但不要吸引，因为正中神经、桡神经离这些肌肉比较近，吸引过程中容易损伤。
恢复伸肘：我们可以看到手术当中，伸肘已经比较轻松的可以达到，接近正常的活动度。伸肘恢复以后就是恢复屈肘的动作了。
后方关节囊松解：后间隙的操作，一共有3-4个入路，后正中、后外侧、软点入路，镜子进去后，必要时可以用拉钩，我们同样显示用刨刀或者咬钳将后方的关节囊全部清理掉，后方三头肌已经显露出来，正常来说屈肘应该可以恢复了。
从图中可以看到，虽然关节囊已经清理干净，但患者的屈肘恢复并不是很理想，大概只增加了十来度左右，什么原因呢？后方除了关节囊以外，还有一个比较重要的结构。
其它软组织因素？
韧带、肌肉都是可以引起肘关节僵硬的软组织因素。
文中病例没有急性的损伤，没有粘连也没有挛缩，从患者的病史可以推断出主要是韧带的因素。
韧带：
MCLLCLAL
能够引起屈肘受限的应该是内侧副韧带后支，韧带增生，屈肘会受限。
内侧副韧带后支松解：继续将镜子往内侧调整，可以看到非常典型的挛缩增生。正常情况下，属于比较薄、比较宽的韧带组织。在活动的时候可以看到，韧带在屈肘的时候很明显是紧绷的，直接限制了肘关节的屈曲活动，通过射频、咬钳、刨刀都可以将内侧副韧带后支从起点的地方完全剥离下来，需要注意关节囊以外的尺神经，避免损伤。
恢复被动屈肘：下图中患者的活动度明显的改善，基本已达到正常被动的活动度。
术后第二天：主动活动度跟术中的被动活动度应该是一致的，但患者因为疼痛肿胀的关系，活动还不是很自如，但可以看到整个关节已经可以非常放松了。
术后康复：
CPM
支具
冰敷
消炎止痛
但总的来说，采用CPM机以后，对其他的一些方式、药物依赖性比较少。
通过正常的康复，术后1月：患者的主动活动度基本能够恢复到跟手术当中比较接近的状态，但活动度还不是非常自如，还不流畅。必须坚持康复锻炼，当然不能像刚刚手术以后的时候要求这么高，最好每天有1-2次的CPM机上活动，晚上睡觉的时候，根据实际情况来屈肘或伸肘，还可以配合一些静态支具的使用。
术后2月：
肘关节屈伸活动度：10-
MEPS：95
讨论：
创伤后肘关节僵硬：
软组织
骨性异常
常见软组织异常：
关节囊
韧带
肌肉
镜下手术要点：
保护神经
控制肿胀
保护神经：
后路——尺神经
前路——桡神经、正中神经
尺神经：在进行后方操作的时候，不管是建立入路还是在镜下刨穴、射频操作的时候都需谨慎，一旦损伤，对手部的影响非常大，且修复效果不理想，需重点保护。
桡神经、正中神经的保护：
1.熟悉解剖：
做手术之前，一定要对肘关节周围的神经进行深入了解，骨性结构、关节镜的操作区域、各个重要的标志性结构的距离，为了保护神经，必要时可以增加辅助切口，首先把神经暴露出来，尤其是进行后方往后内侧操作的时候，可以先将尺神经暴露出来，然后再进行下一步的操作，相对比较安全。
镜下解剖——正中神经
在做肘关节镜的时候，对神经所处位置要清楚，比如图中在做肘关节前方松解的时候，在清理掉关节囊之后显露出了肌肉，包括内侧的软组织结构，只要把这些肌肉稍微分离一下，即可以看到正中神经离关节的关节腔非常近，稍微拉开一点就可以暴露出正中神经。
可以想象，如果在这个时候用刨刀，尤其是当刨刀稍微深入一些，在一些肌肉间隙里面做吸引的话，风险非常高。
2.术前定位
既往手术（尤其是做过神经手术、神经修复手术、移植手术）
CT、MRI
B超
3.术中保护——镜下拉钩
这些操作都是在肌肉组织里面操作，需要借助一些特殊的器械，比如图中左上方的拉钩，如果把整个软组织掀起来，把神经保护在它的后方，不管做射频、刨刀，都可以减少对这些神经的损伤。
4.防止肿胀：
手术时间（时间越长肿胀越厉害）
灌注与吸引
关节囊处理
5.术后康复：早期以CPM为主，中、后期多使用支具
CPM
支具
病例小结
辨认引起关节僵硬的主要因素
合理的手术方式
重视术后康复
来源：本文为好医术作者原创整理自陆九州老师《肘关节僵硬的镜下松解技术》案例课课程，未经授权禁止转载！
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